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Tout savoir sur les contrats responsables

Objectifs, enjeux, remboursements, cadre d’application… Nous faisons le point sur les contrats responsables.

Les contrats responsables suscitent aujourd’hui beaucoup d’intérêt et sont au cœur de l’actualité. Avant de revenir en détail sur leur définition et leur fonctionnement, attardons nous sur le pourquoi de toute cette agitation autour du caractère « responsable » des contrats de complémentaire santé.

La récente (re)mise en lumière des contrats responsable s’explique par l’actualité à la fois juridique et sociale :

  • l’Accord National Interprofessionnel de janvier 2013 et son objectif de généralisation de la couverture santé à tous les salariés imposent à tous les employeurs la mise en place d’un contrat collectif santé d’ici le 1er janvier 2016. Contrat, qui doit être responsable.
  • le législateur a opéré une redéfinition des critères de la « responsabilité » des contrats.

 
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

  • Le contrat responsable est un contrat  de complémentaire santé qui favorise le respect du parcours de soins coordonnés [Lien vers définition] défini par la loi sur la Sécurité Sociale. Dans les grandes lignes, les contrats responsables doivent assurer un bon niveau de remboursement sur des prestations importantes : consultations, analyses médicales…
  • La nature responsable d’un contrat conditionne l’application d’une fiscalité avantageuse à un taux réduit de Taxe Sur les Conventions d’Assurance de 7 % (au lieu de 14 % pour un contrat non responsable).

 
A SAVOIR : le contrat responsable ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 euro et les pénalités financières liées au non-respect du parcours de soins.

 

Pourquoi le contrat responsable a-t-il été instauré ?
 

  • Le contrat responsable a été instauré par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, dans le but de responsabiliser les patients, leur organisme de santé et les différents praticiens.
  • Il incite les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, qui consiste à consulter leur médecin traitant avant un spécialiste. Sauf exceptions notables : urgence, éloignement géographique, enfants de moins de 16 ans, consultations chez un ophtalmologue, gynécologue, neurologue et neuropsychiatre pour les moins de 25 ans.

 
Décret concernant les contrats responsables


Le 30 juin 2014, le Ministère des Affaires Sociales a rendu publiques les grandes lignes de 5 projets de décrets dont 2 concernant les contrats responsables et l’aide à l'aide à la complémentaire santé (ACS). Selon la Ministre Marisol Touraine, cet ensemble réglementaire a pour unique objectif de « généraliser l’accès à une complémentaire santé de qualité ».
 
Ce que prévoit le décret :

>> Concernant le ticket modérateur

Pour rappel : partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie. [Lien vers Infographie remboursement]
Les contrats responsables devront prendre en charge le ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 %.


>> Concernant le forfait journalier

Le forfait journalier hospitalier [Lien vers Infographie remboursement hôpital] devra être pris en charge, sans limitation. Ceci concerne aussi bien les courts séjours (médecine, chirurgie, obstétrie) que les moyens séjours spécialisés (réadaptation, rééducation, psychiatrie…).

 

>> Concernant les frais d’optique

Pour les frais d’optique [Lien vers Infographie remboursement optique], le décret prévoit une prise en charge minimale, qui ne peut avoir lieu que tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue auxquels cas elle s’applique par période d’un an.

Cette prise en charge peut prendre 2 formes :

  • soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur,
  • soit il va au-delà de cette limite pour permettre de couvrir l’achat de lunettes. Dans ce cas, un montant minimal de 50 euros est fixé pour des lunettes à verres simples et de 200 euros pour des lunettes à verres complexes.

Des plafonds de prise en charge sont également instaurés :

  • 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples,
  • 750 euros pour une paire avec des verres complexes,
  • 850 euros pour une paire avec des verres très complexes.

 
Le montant maximum dédié à la prise en charge de la monture ne peut excéder 150 euros.

 

>> Concernant les dépassements d’honoraires 

Pour les dépassements d’honoraires, le projet de décret prévoit une prise en charge minimale à savoir :

  • soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur,
  • soit il va au-delà de cette limite pour permettre de couvrir les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, cette prise en charge sera plafonnée dans un premier temps à 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100 %, pour les dépassements réalisés par des praticiens qui ne sont pas signataires du contrat d’accès aux soins (CAS) [Lien vers page définition], tout en respectant un écart de 20% entre les médecins signataires et ceux qui ne l’ont pas signé.

 

Quelles sont les conséquences de la mise en place d’un contrat non responsable ?

Un contrat non responsable perd le droit aux exonérations sociales et à la déductibilité fiscale des cotisations versées par les salariés pour les contrats collectifs ou le droit à la déductibilité fiscale des cotisations versées par les non-salariés pour les contrats loi Madelin .

 

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