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Mise en conformité des contrats collectifs santé

La généralisation de la complémentaire santé impose, pour les employeurs, d’instituer un régime de remboursement des Frais de Santé au bénéfice de leurs salariés d’ici le 1er janvier 2016.

Encadrant ce régime, la Loi prévoit l’obligation :
D’une couverture minimale ou « panier de soins minimal » (sont concernés les contrats collectifs obligatoires),

D’un contrat élaboré conformément aux exigences des contrats dits « responsables » (sont concernés l’ensemble des contrats collectifs et individuels).


Pour le panier de soins

Le choix de la couverture est à la charge de l’employeur. Chaque travailleur qui ne dispose pas déjà d’un contrat santé doit se voir proposer la souscription à l’assurance collective. Quel que soit le poste du salarié, son âge ou son niveau d’ancienneté, l’entrepreneur doit lui fournir l’accès à des formules de protection adaptées à ses besoins. Aucune démarche ne doit être réalisée par le salarié, celui-ci doit se voir remettre un bulletin d’adhésion incluant les tarifs négociés par les partenaires sociaux suite à une mise en concurrence des organismes de prévoyance santé.

 

Les textes prévoient la mise en place d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaire santé, assurée par l’employeur, au moins aussi favorable que la couverture minimale mentionnée au II de l’article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale.

Une couverture à minima, mais avec une participation significative de l’employeur puisque l’article 1 de la Loi de Sécurisation de l’Emploi du 14 juin 2013 prévoit  que « l’employeur assure au minimum la moitié du financement de cette couverture ».
Le Décret du 8 septembre 2014 est venu préciser le niveau minimal des garanties santé que les entreprises doivent mettre en place, le « panier de soins minimal » (ou « couverture minimale »).

 

Suite à la réforme de 2016, l’employeur est dans l’obligation de proposer un contrat complémentaire santé à ses employés. Un nouveau salarié devra obtenir un bulletin d’adhésion dès son entrée dans l’entreprise. Une dispense d’adhésion peut être fournie par l’employeur pour les CDD de moins de 3 mois, les contrats d’intérim de moins de 3 mois, ainsi que les travailleurs à temps partiel.

 

Certains contrats courants permettent de faire bénéficier les ayants droit du salarié (conjoint, enfants, personnes à charge partageant le domicile, etc.) de la couverture santé proposée par l’entreprise

 


Pour le contrat responsable

Les textes prévoient que les contrats mis en place au sein des entreprises soient conformes aucahier des charges des contrats dits « responsables ». Une redéfinition des critères de « responsabilité » des contrats a été opérée. 

Le Décret relatif aux critères permettant de rendre « responsable » un contrat de complémentaire santé est paru le 19 novembre 2014. 

Le Décret fait état des critères de responsabilité suivants :

Ticket modérateur : Prise en charge du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 %.

Forfait journalier : Prise en charge, sans limitation. Ceci concerne aussi bien les courts séjours que les moyens séjours spécialisés :

  • Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie,
  • Soins de Suite et Rééducation,
  • Psychiatrie.

Optique : Prise en charge minimale, qui ne peut avoir lieu que tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue auxquels cas, elle s’applique par période d’un an. Cette prise en charge peut prendre 2 formes :

  • soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur,
  • soit il va au-delà de cette limite pour permettre de couvrir l’achat de lunettes. Dans ce cas, un montant minimal de 50 € est fixé pour des lunettes à verres simples et de 200 € pour des lunettes à verres complexes. Pour la monture prise en charge limitée à 150 €.
  •  

Des plafonds de prise en charge sont également instaurés :

  • 470 € pour une paire de lunettes à verres simples,
  • 750 € pour une paire avec des verres complexes,
  • 850 € pour une paire avec des verres très complexes (hors zone)
  •  

Dépassements d'honoraires : Prise en charge minimale à savoir :

  • soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur,
  • soit il va au-delà de cette limite pour permettre de couvrir les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, cette prise en charge est plafonnée dans un premier temps à 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100 %, pour les dépassements réalisés par des praticiens qui ne sont pas signataires du contrat d’accès aux soins (CAS) [lien vers définition], tout en respectant un écart de 20 % entre les médecins signataires et ceux qui ne l’ont pas signé.

 

La protection procurée par un contrat de santé est maintenue en cas de suspension du contrat de travail. Cela inclut les arrêts maladie et toutes les suspensions durant laquelle le salarié continue à être indemnisé. Lors de la rupture d’un contrat de travail, la couverture de santé est maintenue jusqu’à la fin de la période d’indemnisation du chômage. En tant que salarié, vous bénéficiez des mêmes conditions et avantages concernant vos dépenses de santé. Le reste à charge après le remboursement de la sécurité sociale sera donc réduit par votre contrat santé collectif avec le même niveau de garanties. La cotisation continue et les frais médicaux en cas d’hospitalisation, d’actes chirurgicaux, de consultations médicales ou de difficulté dentaire ou auditive sont à la charge de l’organisme tiers de complémentaire santé. En cas de licenciement pour faute lourde, la couverture santé pourra être interrompue.

 

 

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