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Comment calculer le tiers-payant ?

Que la lumière soigne !

Pour bénéficier du tiers-payant, il faut être en possession de sa carte vitale et de sa carte de complémentaire santé (mutuelle), tous deux portant votre numéro de sécurité sociale.

Mais comment le tiers-payant se calcule-t-il ?

 

Le tiers-payant de l’assurance maladie prend en charge la totalité ou une partie des frais médicaux selon un taux de remboursement. Le reste des frais de santé est le ticket modérateur (TM). Le tiers-payant des mutuelles santé s’applique sur ce ticket modérateur.

 

Sur votre carte de complémentaire santé (mutuelle) est noté pour chaque poste le niveau de remboursement des frais de santé. Il vous informe sur le montant pris en charge. La base de calcul du tiers-payant de la mutuelle santé est donc appliquée sur le ticket modérateur. Selon les contrats d’assurance santé, les taux de remboursement seront différents.

 

Cependant, un taux de remboursement (TR) à 100% ne signifie pas pour autant que le tiers-payant prend en charge la totalité du montant restant, en cas de dépassement d’honoraires par exemple. En effet, la base de calcul se fait sur un tarif de convention (TC) ou base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ou encore dans la limite de certains plafonds. Vous pouvez donc être amené à régler la part restante des frais. De même, pour les 1€ de participation forfaitaire qui restent à votre charge lors de consultation chez les médecins.

 

Attention également si vous refusez un médicament générique, vous ne pourrez pas bénéficier du tiers-payant et l’assurance maladie vous remboursera sur la base des médicaments les moins chers.

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