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Contrats responsables : les précisions !

Découvrez toutes les précisions concernant les critères de responsabilité entrant dans le cadre des contrats dits responsables.

Le Décret relatif aux critères permettant de rendre « responsable » un contrat de complémentaire santé est paru le 19 novembre 2014. En voici le détail.

  • Concernant le ticket modérateur
    Prise en charge du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 %.
  • Concernant le forfait journalier hospitalier
    Prise en charge, sans limitation. Ceci concerne aussi bien les courts séjours que les moyens séjours spécialisés :
    • Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie,
    • Soins de Suite et Rééducation,
    • Psychiatrie.
  • Concernant les frais d’optique
    Prise en charge minimale qui ne peut avoir lieu que tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue auxquels cas elle s’applique par période d’1 an.
    Cette prise en charge pourra prendre 2 formes : D’autres minimas et maximas sont applicables pour les paires de lunettes « mixtes » (exemple : un verre simple et un verre complexe).
    Dans tous les cas, pour la monture la prise en charge est limitée à 150 euros.
    • Soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur,
    • Soit il va au-delà de cette limite, dans ce cas, la prise en charge s’inscrit entre un minima et un maxima différenciés par types d’équipements :
      • de 50 à 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples
      • de 200 à 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes
      • de 200 et à 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexe
  • Concernant les dépassements d’honoraires
    Prise en charge minimale à savoir :
    • soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur,
    • soit il va au-delà de cette limite pour permettre de couvrir les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, cette prise en charge est différenciée pour les médecins adhérents au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) [lien vers définition]
    • et les médecins non adhérents au CAS. Pour les médecins non adhérents au CAS, la prise en charge des dépassements tarifaires est plafonnée et soumise à une double limite à savoir : 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015-2016 puis 100% à partir de 2017, tout en respectant un écart de 20 % entre les médecins signataires et ceux qui ne l’ont pas signé. 

 

Date d’application du décret 

  • L’application des dispositions relatives aux contrats responsables est effective depuis 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter de cette date.
  • Pour les contrats en cours :
    • Adhésion à titre individuel ou contrat collectif facultatif :
      La mise en conformité au cahier des charges du contrat responsable doit être opérée au plus tard au 31 décembre 2015.
    • Contrat collectif obligatoire :
      Un dispositif dérogatoire a été prévu, il ouvre droit à une période transitoire avec une mise en conformité au cahier des charges du contrat responsable au plus tard au 31 décembre 2017. Toutefois ce délai maximal ne s’appliquera qu’à la condition qu’aucune modification n’ait été apportée à l’acte fondateur (accord collectif, accord référendaire ou décision unilatérale de l’employeur) après le 19 novembre 2014. La moindre modification apportée à l’acte après cette date engendre l’obligation de se mettre en conformité dès l’entrée en vigueur de celui-ci.

 

Rappel

Quelles sont les conséquences de la mise en place d’un contrat non responsable ?

  • La nature responsable d’un contrat conditionne l’application d’une fiscalité avantageuse à un taux réduit de Taxe Sur les Conventions d’Assurance de 7 %, au lieu de 14 % pour un contrat non responsable.
  • Un contrat non responsable perd le droit aux exonérations sociales et à la déductibilité fiscale des cotisations versées par les salariés pour les contrats collectifs
  • Un contrat non responsable perd le droit à la déductibilité fiscale des cotisations versées par les non-salariés pour les contrats loi Madelin

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